O seguro stop-loss agregado é um tipo de seguro que protege o segurado caso o número total de sinistros sob uma cobertura específica em sua apólice acabe sendo maior do que o previsto. O seguro stop-loss agregado geralmente é adicionado às apólices de seguro do empregador que cobrem os funcionários que optam pela apólice.
A cobertura de stop-loss geralmente inclui os benefícios médicos e odontológicos HMO vs PPO: Qual é o melhor? Obter os melhores cuidados de saúde frequentemente requer a escolha entre um HMO ou PPO. Você precisa ser capaz de tomar uma decisão informada sobre qual plano funcionará melhor. muitos funcionários em tempo integral aproveitam como parte de seu emprego. Às vezes, pode incluir deficiência de curto prazo e despesas com cuidados com a visão incorridas pelos funcionários. Os detalhes são negociados no momento da formulação da política.
Por que um empregador precisa de seguro em seu seguro?
No mundo real, muitas vezes acontecem circunstâncias imprevistas. Se muitos funcionários precisassem de cobertura médica de emergência ou dentária em sua empresa, poderia ser o caso de o empregador naquele ano específico não ter contratado cobertura suficiente e se encontrar em uma situação legal difícil.
Por exemplo, se muitos funcionários estivessem comendo doces e precisassem obter cáries no dentista, poderia acabar sendo o caso de um seguro contra perda total seria necessário para garantir uma cobertura adequada! Um empregador deseja proteger-se e, ao mesmo tempo, oferecer a seus empregados a melhor cobertura possível. O seguro contra perdas agregadas é outra ferramenta em seu arsenal para garantir que isso aconteça.
Como funciona
O seguro stop-loss agregado fornece uma espécie de teto para o seguro baseado no empregador e as responsabilidades que os empregadores podem enfrentar. Na verdade, limitará a exposição do empregador ao risco de responsabilidade.
Modelagem e Seguro de Stop Loss Agregado
A modelagem financeira é uma forma eficaz de determinar um prêmio de stop loss. O modelo usa análise preditiva para determinar cobranças premium a fim de evitar custos de cobertura de stop-loss. A modelagem financeira é crítica no setor de seguros, pois ajuda a determinar quais prêmios devem ser cobrados e por quem.
Quando o Stop Loss pode funcionar?
Geralmente, três condições devem ser atendidas para que a parada de perda agregada funcione. Eles incluem:
- O sinistro deve fazer parte de um benefício coberto por um plano de saúde em grupo.
- A reclamação ocorreu durante o período coberto pela apólice de stop loss.
- O empregador está buscando reembolso para um funcionário elegível.
Determinando um ajuste para a perda agregada
Planos de stop-loss agregados não são para todas as empresas. Se uma empresa estiver segurando mais de 3.000 funcionários, pode ser adequado adquirir um seguro que não inclua o recurso. Isso ocorre porque há funcionários suficientes para que o plano siga um modelo previsível, ao passo que, em uma empresa menor, há uma probabilidade maior de variância Fórmula de variância A fórmula de variância é usada para calcular a diferença entre uma previsão e o resultado real. se ocorrer uma reclamação catastrófica.
O tipo de ocupação sob a qual os funcionários segurados operam também desempenha um fator determinante na obtenção de um seguro contra perdas. Os funcionários que trabalham em um campo mais sujeito a lesões se colocam em um risco maior de qualquer tipo de lesão, incluindo aqueles que apresentam uma grande reclamação que pode precisar de um recurso de stop-loss como parte do plano. Se um número suficiente de funcionários se ferir no trabalho em tal área, isso pode expor o empregador a responsabilidades além das de um plano de seguro padrão.
A região geográfica em que os funcionários operam também é motivo de preocupação ao determinar um ajuste apropriado para a cobertura de stop loss. Alguns países são mais arriscados para fazer negócios e os indivíduos que lá vivem apresentam uma saúde geral pior do que a média. Isso pode levar a um maior volume de sinistros contra uma apólice de seguro que pode exigir stop loss para ser eficaz.
Quando uma reivindicação pode ser negada?
Uma reclamação pode ser negada sob stop-loss por uma série de razões, incluindo:
- Uma inscrição tardia por um participante fazendo uma reclamação. Mesmo se o plano de um funcionário permitir a inscrição tardia, a operadora de segurança pode recusar a cobertura.
- As licenças pessoais ou especiais muitas vezes não são cobertas pelo stop loss.
- Os administradores terceirizados (TPA) podem negar uma reclamação, o que pode resultar em uma batalha judicial onde a evidência clínica pode precisar ser fornecida (por exemplo, se um tratamento talvez seja considerado experimental).
- Um erro de feed de arquivo em que um empregador potencialmente omite a inscrição de um ou mais funcionários em um plano coberto por uma operadora de prevenção de perdas.
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